このページの先頭ですサイトメニューここから
このページの本文へ移動

本文ここから

障がい者福祉に関する各種申請書

更新日:2016年10月1日

障がい者福祉に関する各種申請書一覧です。
なお各種制度の詳細及びその他必要書類については、関連ページ欄からご確認ください。

重度心身障がい(児)者医療について
種別 どんなときに必要か

申請書
ダウンロード

重度心身障がい(児)者医療証交付申請書

  • 重度の障がいを有する方が、医療費の自己負担額について軽減と受けたいとき。
  • 交付済の医療証について、更新の手続きを行うとき。

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:25KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。Word(ワード:48KB)

療養費支給申請書 重度心身障がい(児)者医療証の交付を受けられた方で、県外の医療機関を受診したとき。

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:15KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。Word(ワード:47KB)

資格内容変更(喪失)届 氏名・住所・加入保険の変更、障害の程度変更、死亡、転出等により資格内容に変更が生じたとき

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:33KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。Word(ワード:28KB)

関連ページ

地域生活支援事業について
種別 どんなときに必要か

申請書
ダウンロード

日常生活用具給付・貸与申請書 ストーマ装具や、吸引器など、日常生活を便利にするための用具の給付を受けたいとき。

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:22KB)

手話奉仕員等派遣申請書

聴覚障がい者が医療機関、公共機関、就職手続きで事業所へ行く場合などに、手話奉仕員や要約筆記奉仕員の派遣を依頼したいとき

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:61KB)

関連ページ

補装具について
種別 どんなときに必要か

申請書
ダウンロード

補装具交付申請書

車いすや補聴器など、身体機能を補助する補装具の支給を受けたいとき。
※補装具支給申請者は全員必須です。

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:135KB)

補装具支給意見書
(補聴器)

補聴器の支給を受けたいとき
※医師が記入するものです。

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:200KB)

補装具支給意見書
(イヤモールドのみ)

補聴器のイヤモールドの交換を受けたいとき
※医師が記入するものです。

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:101KB)

補装具支給意見書
(一般)

補聴器以外の補装具の支給を受けたいとき
※医師が記入するものです。

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:39KB)

関連ページ

軽度・中等度難聴児補聴器について
種別 どんなときに必要か

申請書
ダウンロード

軽度・中等度難聴児補聴器購入支援事業助成金交付申請書

身体障害者手帳の対象とならない軽度・中等度の難聴児へ補聴器の支給を受けたいとき。

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:93KB)

軽度・中等度難聴児補聴器購入支援事業支給意見書

身体障害者手帳の対象とならない軽度・中等度の難聴児へ補聴器の支給を受けたいとき。
※医師が記入するものです。

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:220KB)

関連ページ

障害者手帳について
種別 どんなときに必要か

申請書
ダウンロード

身体障害者手帳申請書

各種障がいに関わるサービスを受けたいとき
※身体障害者の方の申請書です。

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:110KB)

障害者手帳申請書

各種障がいに関わるサービスを受けたいとき
※知的障がいの方の申請書です。

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:137KB)

同意書

障がいの種別と等級について、年金事務所に確認するための同意書です。
※精神障害保健福祉手帳を申請される方のうち障害年金を受給している方に限ります。

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:62KB)

関連ページ

自立支援医療について
種別 どんなときに必要か

申請書
ダウンロード

自立支援医療費(更生)支給認定申請書
(新規・再認定・変更)

身体障害を除去・軽減する手術等の治療について、医療費の自己負担額の軽減を受けたいとき。

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:106KB)

自立支援医療費(育成)支給認定申請書
(新規・再認定・変更)

身体障害及び将来において障害が残ると認められる児童について、その障害を除去・軽減する手術等の治療について、医療費の自己負担額の軽減を受けたいとき。

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:106KB)

自立支援医療費(精神通院医療)支給認定
申請書(新規・再認定・変更)

統合失調症などの精神疾患を有する方で、通院による精神医療を継続的に要する方が、医療費の自己負担額の軽減を受けたいとき。

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:129KB)

同意書(精神通院医療) 精神通院医療の支給認定を行う際に必要な市町村民税の課税状況を確認するための同意書です。

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:73KB)

関連ページ

PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC(旧Adobe Reader)が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Get Adobe Acrobat Reader DC (新規ウインドウで開きます。)Adobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ

お問い合わせ

健康福祉部 福祉課 障がい福祉係
〒998-8540 酒田市本町二丁目2-45
電話:0234-26-5733 ファックス:0234-23-2258

このページの作成担当にメールを送る

本文ここまで


サブナビゲーションここから
サイトメニューここから

キーワードでさがす

Loading

お気に入り

編集

マイメニューの機能は、JavaScriptが無効なため使用できません。ご利用になるには、JavaScriptを有効にしてください。

情報が見つからないときは

サブナビゲーションここまで
以下フッターです。

酒田市役所


〒998-8540
山形県酒田市本町二丁目2番45号
電話:0234-22-5111(代表)
Copyright (C) City Sakata Yamagata Japan All Rights Reserved.
市へのご意見

フッターここまでこのページのトップに戻る